Chỉ định và thời gian trạng thái ở bệnh nhân có bệnh hô hấp cấp cứu - mở khí quản

Chỉ định và thời gian trạng thái ở bệnh nhân có bệnh hô hấp cấp cứu - mở khí quản

Thủ thuật mở khí quản được thực hiện chủ yếu ở những bệnh nhân nặng suy hô hấp cấp phải thở máy kéo dài và / hoặc những người đã cố gắng cai thở máy nhiều lần nhưng không thành công trong 14 đến 21 ngày.

 Mở khí quản tạo điều kiện cai sữa bằng cách giảm công việc thở ở những bệnh nhân có dự trữ hạn chế.

 Tuy nhiên, ảnh hưởng đến thông gió không gian chết là không đáng kể.

Mở khí quản làm giảm nhu cầu an thần và có thể cho phép bệnh nhân vận động, cho ăn, và vật lý trị liệu và vận động sớm hơn. Các chỉ định ít phổ biến hơn bao gồm giảm tắc nghẽn đường hô hấp trên, ngưng thở nặng khi ngủ, khó thở và giải phóng bài tiết ở phổi. Các biến chứng chính của việc đặt nội khí quản kéo dài là viêm phổi liên quan đến thở máy và các tác dụng ngoại ý liên quan đến an thần kéo dài. Các biến chứng tại chỗ, bao gồm cả hẹp dưới thanh môn, có nhiều khả năng xảy ra nếu tiếp tục đặt nội khí quản trong hơn 2 tuần.

.

Thời điểm mở khí quản tối ưu ở những bệnh nhân nặng suy hô hấp cấp còn nhiều tranh cãi. Tiêu chuẩn chăm sóc đã thay đổi đáng kể trong những năm qua, và xu hướng hiện nay dường như là mở khí quản sớm (trong tuần đầu tiên sau khi đặt nội khí quản).

 Việc chuyển đổi từ vòng bít “thể tích thấp, áp suất cao” sang “thể tích cao, áp suất thấp” cho ống mở khí quản cho phép giữ ống khí quản ở vị trí lâu hơn vì ít tổn thương hơn đáng kể đối với khí quản khi sử dụng “thể tích cao, áp suất thấp” còng.

 Năm 1981, Stauffer và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu tiền cứu về tỷ lệ biến chứng của việc đặt nội khí quản kéo dài so với mở khí quản. Trong số những bệnh nhân được phẫu thuật mở khí quản, 66% gặp biến chứng so với 62% ở nhóm đặt nội khí quản. Các biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ khí quản được đánh giá là nặng hơn. Stauffer và cộng sự kết luận rằng với tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật mở khí quản, nó không thể được khuyến cáo trong 3 tuần đầu của thở máy xâm nhập. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào khác mô tả lại tỷ lệ biến chứng cao bất thường như vậy.

 

Maziak và cộng sự đã xem xét một cách có hệ thống chủ đề này vào năm 1998. Năm nghiên cứu bao gồm gần 400 bệnh nhân đã được xem xét, chỉ 3 trong số đó có thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên. Kết cục chính bao gồm thời gian thở máy, diễn biến lâm sàng của bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), và tổn thương khí quản. Các tác giả kết luận rằng không có đủ bằng chứng hỗ trợ lý thuyết rằng thời gian mở khí quản làm thay đổi thời gian thở máy hoặc mức độ tổn thương khí quản.

Trong vài năm qua, một số nghiên cứu đã ủng hộ việc sử dụng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu sớm hơn. Brook và cộng sự

đã tiến hành một nghiên cứu quan sát tiềm năng (không phân loại) về các khối u khí quản được thực hiện tại một trung tâm y tế duy nhất. Mở khí quản sớm được thực hiện trước ngày 10 của thở máy, và mở khí quản muộn được thực hiện sau ngày thứ 10. Một đoàn gồm 90 bệnh nhân đã được xác định. 53 bệnh nhân được mở khí quản sớm (trung bình ± SD ngày thông khí, 5,9 ± 7,2), và 37 bệnh nhân được mở khí quản muộn (trung bình ± SD ngày thở máy, 16,7 ± 2,9; P <0,001). Trong số các ca nội soi khí quản được thực hiện, 33% (30/90) là qua da. Thời gian thở máy và tổng chi phí nằm viện thấp hơn đáng kể ở nhóm mở khí quản sớm.

Trong một thử nghiệm lâm sàng gần đây của Rumbak và cộng sự,

128 bệnh nhân trong ICU dự kiến ​​sẽ phải thở máy trong hơn 14 ngày được chọn ngẫu nhiên để mở khí quản qua da sớm (<48 giờ) hoặc mở khí quản muộn (ngày 14-16). Hai nhóm rất phù hợp. Các tác giả cho thấy thời gian ± SD của thời gian nằm ICU (4,8 ± 1,4 so với 16,2 ± 3,8 ngày; P <0,001), số ngày bệnh nhân được thông khí (7,6 ± 2,0 so với 17,4 ± 5,3 ngày; P <0,001), và tỷ lệ tử vong (31,7% so với 61,7%; P <0,005) thấp hơn đáng kể ở nhóm mở khí quản sớm. Khí quản được đánh giá tại bệnh viện 10 tuần sau khi rút nội khí quản, và không có sự khác biệt nào được quan sát thấy giữa 2 nhóm.

Teoh và cộng sự

xem xét hồi cứu 30 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh (bệnh mạch máu não ở 53%, chấn thương đầu ở 33%, và khối u / nhiễm trùng ở 13%). Họ phát hiện ra rằng những bệnh nhân được phẫu thuật mở khí quản sớm có ít biến chứng hơn đáng kể và được cai máy thở sớm hơn.

Arabi và cộng sự

đã xem xét tiền cứu 653 bệnh nhân chấn thương được nhận vào ICU trong thời gian 5 năm; 136 (21%) yêu cầu mở khí quản (70% qua da). Trong số 136 bệnh nhân, 29 bệnh nhân được mở khí quản sớm (đến ngày thứ 7 thở máy); những bệnh nhân này có thời gian nằm ICU và thời gian thở máy ngắn hơn đáng kể.

Những nghiên cứu này, đặc biệt là của Rumbak và cộng sự,

 hỗ trợ mở khí quản sớm ở những bệnh nhân dự kiến ​​cần hỗ trợ thở máy lâu dài.

Một phân tích tổng hợp Cochrane gần đây

 bao gồm 5 thử nghiệm lâm sàng về mặt phương pháp

so sánh mở khí quản sớm và muộn ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng. Mặc dù không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong và nguy cơ viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, những bệnh nhân được mở khí quản sớm (trong vòng một tuần sau khi bắt đầu thở máy) dành ít thời gian hơn đáng kể để được thông khí và trong ICU. Giảm nhu cầu an thần và tăng khả năng vận động của bệnh nhân là một số giải thích tiềm năng cho kết quả cải thiện. Cần lưu ý, những tiến bộ quan trọng gần đây trong việc chăm sóc bệnh nhân nặng (kiểm soát đường huyết chặt chẽ, thông khí thể tích thủy triều thấp, chế độ cai sữa và an thần, hạn chế truyền hồng cầu) đã không được sử dụng nhất quán trong các nghiên cứu này.

Trở ngại chính của việc mở khí quản sớm ở những bệnh nhân có khả năng bị lợi là không thể tiên lượng chính xác nhu cầu thở máy kéo dài trong vài ngày đầu thở máy. Các yếu tố dự báo tốt nhất dường như là các dấu hiệu không đặc hiệu cho kết quả kém: mức độ bệnh tật cao (Điểm sinh lý cấp tính và Đánh giá sức khỏe mãn tính [APACHE] II> 25) và sự hiện diện của sốc tại thời điểm nhập viện ICU.

Đáng chú ý, hơn 70% bệnh nhân trong nhóm chứng của nghiên cứu Rumbak và cộng sự yêu cầu thở máy trong hơn 14 ngày, cho thấy khả năng tiên đoán khá tốt của hệ thống cho điểm APACHE II. Vì vậy, điều quan trọng là phải xác định rõ nguyện vọng của bệnh nhân về việc mở khí quản sớm khi qua cơn nguy kịch. minh họa cách tiếp cận được đề xuất về thời điểm mở khí quản ở những bệnh nhân nặng.

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà, Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn